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      申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。

  被申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。

  法定代表人(负责人):姓名,职务。

  申请事项  申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

  事实和理由  ****年*月*日,申请人到被申请人处就诊,因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)

  此致  ****县(区)卫生局

                                                                                             申请人:***                                                                                            **年**月**日

   附:证据材料____。