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编者按:医患关系恶化、医疗纠纷的层出不穷已是不争的事实。本文从社会及心理、经济、法律等方面对医患关系恶化的成因作了相应的分析,并提出了相应的改进措施。 【金陵瞭望报道】 ■ 范文雄 医患关系作为一种特殊的社会人际关系,其表现形式及内涵必然随着社会环境的变化而不断发生着新的变化。改革开放以来,随着经济社会结构的转型,医疗市场的不断发育,人民生活质量和生活水平的不断提高,调整医患关系的法律的不断出台,使得当前的医患关系呈现出许多新的特点。 一、当前医患关系现状 近年来,医患关系日趋紧张,医患矛盾有激化趋势。中国医师协会2004年最新统计的《医患关系调研报告》显示:平均每家医院发生医疗纠纷66起,发生患者打砸医院事件5?郾42起,打伤医师5人;单起医疗纠纷最高赔付额达300万元,平均每起赔付额为10?郾81万元。病患者及其家属因医疗纠纷前往医院寻衅滋事者明显增多,有的甚至威胁医生,冲砸医院,医疗纠纷引发的恶性事件层出不穷。全国范围内医疗纠纷数量明显上升,但医疗事故并没按比例上升。这反映技术问题不是主要原因,而是有深刻的社会根源。 此外,影响医患关系的因素呈现多元化的趋势。现行医疗卫生体制、法律环境、医院管理、医务人员以及患者自身等,都对医患关系产生着重要的影响。特别是医患之间的信息不对称有扩大的趋势,对医疗纠纷的发生、发展以及最后的结局产生着举足轻重的影响。 二、医患关系恶化成因的多维思考 (一)医患关系恶化成因的社会及心理分析 医患关系的恶化、医疗纠纷的发生是社会及心理因素综合作用的结果。这些因素包括以下几个方面: 医患双方角色意识的差异与归因偏差。医疗实践证明,不少医患冲突是医患双方对医疗行为所具有的不同角色意识导致对相同问题不同的归因所引起的。由于医患双方专业分工、专业知识背景差异及各自权益的不同,面对同一个有争议的诊疗结果,就存在归因的认识性与动机性偏差。对医方从专业标准角度归因为正常的诊疗结果,患者却可能归因为医方诊疗的失误或事故,片面地追究医方责任。与此同时,双方表现在社会层面的一致偏差,如患者对现代诊疗结果的过度期望,也是产生医疗纠纷的常见原因。 医疗服务补偿行为引发的积怨。在市场经济条件下,医院被推向市场,国家实行差额补贴,财政补偿不足,必须靠医院增加收入来弥补。医院在强调社会效益的同时,必须谋求经济效益,这必然带来医患间的利益矛盾和冲突。与此同时,医疗体制改革相对滞后,医疗卫生行业很大程度上具有垄断特征,难以提高公共支出效率,这就必然涉及医保、医药以及患者之间的利益调整,势必会增加医患之间、医保之间、医患与医保之间的利益矛盾和摩擦。 医学模式演化过程中伴随的负面效应。随着医学科学技术的发展,现代医学模式出现了以下三个方面的变化趋势:一是医患关系的物化趋势,主要在医患双方对物理、化学等检测诊断的依赖性;二是医患关系的分解趋势,即如前所述的医患双方角色意识的差异与归因偏差;三是患者与疾病分离趋势,这说明医患双方在协调和交往的相互作用和人际吸引的程度上有待一个逐渐产生、发展和升华的过程。这三种趋势相互作用的结果,使得医患双方情感交流日趋减少,医患关系日趋冷漠,以致在一定条件下引发或激化了医疗纠纷。 (二)医患关系恶化成因的经济学分析 经济是社会发展的基础,卫生事业的发展,医患关系的改善,应该重视相关的经济因素。医患关系紧张的经济原因主要表现在以下两个方面: 医疗服务市场机制的发育不够健全、完善。经济学认为,在完全市场竞争中,完备的信息剥夺了任何交易者的优势;资源的自由流动消除了任何可能的差异,从而使市场机制有了自然淘汰过量服务的功能。市场上的供应者和需求者只能按市场价格成交。但医疗服务市场具有垄断性和信息不对称性的特点。医疗服务市场虽然有很多竞争者,但医疗服务本身的差异性很大。不同医疗机构或医生提供的医疗服务往往具有不可替代性。由于在服务质量上的优势,使得一些医疗机构具有较强的市场势力,加上较强的地域性所形成的市场垄断地位,以及医疗服务供应者具有明显的信息优势,供应者在很大程度上可能替需求者作出消费决策。这说明医疗服务市场在一定程度上是一个卖方垄断市场,而垄断性又会导致服务价格高,服务质量差导致医患关系的紧张。 信息不对称的存在。医疗服务市场机制的发育不够健全、完善,在很大程度上是因为信息不对称的存在。这种信息不对称主要表现在两个方面:即信息不对称的逆向选择和道德风险。前者是指优质的医疗服务质量被劣质的医疗服务质量所替代;后者是指医院会给患者提供一些不必要的、过度的医疗服务,如开大处方、开昂贵药品等等。医患信息不对称导致的道德风险和逆向选择往往导致医疗纠纷的发生,降低了医疗服务效率,损害了患者利益。 (三)医患关系恶化成因的法律角度分析 从法律视角来审视医患关系恶化的成因,可以归纳为以下两个方面: 一是医患双方的主体地位存在事实上的不平等,医疗主体对患者的平等主体意识滞后。目前,虽然患者在医疗过程中的主体平等地位和知情同意权已被许多立法所确认。但是,作为医疗主体的医院。却依然缺乏对现行法律和现时医患关系特点的清晰认识,仍以“家长”自居,缺少对患者主体权利和其自身体验的充分尊重,缺少对医患关系改善与医疗纠纷预防的主动意识和行为,这就为医患关系埋下隐患。 二是相关法律法规建设的滞后。目前,对医患关系的性质与调整的适用法律未成一统。对医疗纠纷的处理,医法两家难成共识。对医疗行为中经常面对的知情同意权的决定主体序位,履行告知范围、标准、要求、界定,医疗特权的范围、免责等问题,都尚缺乏明确的法律条款或相关的司法解释,以至于医疗主体在医疗行为与医疗纠纷的司法实践中时常遭遇困惑或尴尬。